n°1202.Réforme de l’AMO : le CESE juge « insuffisant » le transfert vers la CNSS et alerte sur les risques financiers

Dans un avis adopté à l'unanimité le 28 janvier par son assemblée générale, le Conseil économique, social et environnemental (CESE) qualifie la loi 54.23 — qui réorganise en profondeur le système marocain d'assurance maladie obligatoire — de réforme « insuffisante » pour garantir un dispositif de santé « global, équitable et durable ». Un jugement d'autant plus remarquable qu'il porte sur un texte déjà voté par la Chambre des représentants le 13 janvier, avant même que le Conseil n'ait rendu son avis consultatif.

Une architecture en apparence cohérente

Sur le papier, l'ambition est claire. Le projet de loi 54.23, qui modifie la loi 65.00 portant code de la couverture médicale de base, vise à confier à un organisme unique — la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) — la gestion de l'ensemble des régimes d'assurance maladie obligatoire. Jusqu'ici, le secteur public était géré par la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS), tandis que la CNSS ne couvrait que les salariés du privé et les bénéficiaires du régime AMO-Tadamon destiné aux plus précaires.

La réforme s'inscrit dans la mise en œuvre de la loi-cadre 09.21 relative à la protection sociale, lancée conformément aux orientations royales de juillet 2020. Elle prévoit également la suppression du régime spécifique d'assurance maladie des étudiants — qui seront désormais rattachés à leurs parents avec un relèvement de l'âge limite à 30 ans —, la clarification des critères d'éligibilité au régime AMO-Tadamon, le renforcement des prérogatives du conseil d'administration de la CNSS et la suppression du Fonds marocain de l'assurance maladie (CMAM), créé en 2018 mais jamais activé, dont la mission d'unification est désormais transférée à la CNSS.

Le CESE reconnaît à cette architecture plusieurs mérites : simplification des procédures administratives, guichet unique, mutualisation des moyens et cohérence avec le cadre législatif existant. Il salue aussi l'introduction d'un volet préventif, la nouvelle rédaction de l'article 8 bis ouvrant la possibilité pour la CNSS de contribuer au financement de services de prévention — examens médicaux, suivi sanitaire, sensibilisation. Mais c'est aussitôt pour en souligner les angles morts, nombreux et préoccupants.

Deux caisses, deux réalités financières irréconciliables

Le cœur de l'inquiétude du Conseil porte sur le déséquilibre financier entre les deux organismes appelés à fusionner. Les situations sont en effet diamétralement opposées.

D'un côté, le régime AMO du secteur privé, géré par la CNSS, dégage un excédent annuel d'environ 3,55 milliards de dirhams et dispose de réserves atteignant 43,67 milliards de dirhams, avec un horizon de viabilité supérieur à vingt ans. De l'autre, le régime du secteur public, sous la responsabilité de la CNOPS, connaît un déficit financier continu depuis 2021, approchant le milliard de dirhams en 2025. Le ratio démographique entre actifs et retraités s'est dégradé au point d'atteindre seulement 1,61 actif pour un retraité. Selon les projections, les réserves de ce régime pourraient être épuisées à l'horizon 2028.

Quant aux régimes des travailleurs non salariés et de l'AMO Achamil, ils présentent un déficit structurel encore plus marqué, avec des ratios dépenses/cotisations respectivement de 1,29 et 2,73. Ces deux régimes connaissent par ailleurs un phénomène d'« antisélection  » : ce sont les personnes ayant un besoin immédiat de soins qui s'affilient en priorité, ce qui aggrave le déséquilibre, le coût moyen par assuré dépassant 6 000 dirhams par an.

Le CESE formule un avertissement net : transférer un régime en déficit chronique vers un cadre de gestion unifié, sans avoir préalablement procédé à des réformes paramétriques ni mis en place un dispositif de pilotage adapté, fait courir le risque de contaminer l'ensemble de la structure. L'absence de toute étude actuarielle accompagnant le texte de loi renforce cette préoccupation. Le Conseil recommande d'urgence la réalisation d'une telle étude, couvrant un horizon d'au moins vingt ans pour chaque régime, adossée à des analyses socio-économiques et des études d'impact.

Des disparités paramétriques jamais corrigées

Au-delà du déséquilibre financier global, le CESE met en lumière des inégalités structurelles entre les régimes que le projet de loi ne tente même pas de résoudre.

Les taux de cotisation divergent sensiblement : 6,37 % de l'ensemble du salaire brut dans le privé (dont 4,11 % à la charge de l'employeur et 2,26 % pour le salarié, sans plafond), contre 5 % dans le public avec un plafond figé à 800 dirhams par mois depuis 2005 (partagé à parts égales entre l'État et l'assuré). Le Conseil considère que ce plafonnement constitue à la fois un facteur de déséquilibre technique du régime public et une atteinte au principe d'équité vis-à-vis des salariés du privé, qui cotisent proportionnellement à l'intégralité de leur rémunération. Pour les travailleurs non salariés, les cotisations sont calculées sur un forfait lié au SMIG, variant entre 1,75 et 2,75 fois le salaire minimum selon la catégorie professionnelle. Le régime AMO-Achamil, lui, prévoit des cotisations mensuelles allant de 144 à 1 164 dirhams.

Le mécanisme du tiers payant — qui évite à l'assuré d'avancer les frais — est appliqué de manière très inégale. Largement déployé pour les affiliés de la CNOPS grâce aux conventions avec les mutuelles, il reste limité dans le régime privé de la CNSS, où il concerne essentiellement les hospitalisations. Pour les bénéficiaires de l'AMO-Tadamon, il fonctionne dans les établissements publics  pour les régimes des non-salariés et de l'AMO-Achamil, c'est le système du remboursement a posteriori qui prévaut.

La tarification nationale de référence, qui détermine la base de remboursement des actes médicaux, n'a fait l'objet d'aucune révision depuis 2006 — soit vingt ans d'immobilisme. Le CESE considère que cette situation est intenable et appelle à une mise à jour immédiate.

Des défis structurels qui menacent la soutenabilité de l'ensemble

L'avis du CESE dresse un tableau préoccupant des fragilités partagées par l'ensemble des régimes. Les maladies chroniques, graves et coûteuses (ALD/ALC) représentent entre 55 % et 77 % de l'ensemble des dépenses selon les régimes. Les médicaments pèsent entre 28 % et 35 % des charges totales. Les taux de cotisation marocains, compris entre 5 % et 6,37 %, restent parmi les plus faibles au regard des standards internationaux. Et dans un contexte de vieillissement de la population, les dépenses de l'assurance maladie croissent de 13 % par an, contre seulement 8,9 % pour les ressources — un ciseau qui ne peut que s'aggraver.

Sur le marché pharmaceutique, le CESE relève que malgré l'exonération de la TVA sur les médicaments décidée en 2024 et la baisse des prix de 4 500 spécialités, le marché reste dominé par les médicaments de marque, qui captent 60 % des dépenses au détriment des génériques, cantonnés à 38 %. Plus frappant encore : une liste de seulement 150 médicaments coûteux — dont certains atteignent 130 000 dirhams l'unité — absorbe à elle seule 54 % des remboursements de l'AMO.

Le reste à charge supporté directement par les ménages marocains s'élève à 50 % de l'ensemble des dépenses de santé, un niveau considérablement supérieur aux 23 % constatés en moyenne dans les pays de l'OCDE ou aux 35 % dans les pays à revenu intermédiaire. Ce fardeau constitue, selon le Conseil, un obstacle majeur à l'accès aux soins et un facteur de basculement dans la pauvreté pour les familles les plus fragiles.

Un quart de la population toujours hors du système

Le CESE rappelle un chiffre qui relativise toute l'ambition affichée : environ 30,4 % de la population marocaine, soit quelque 11 millions de personnes, ne bénéficient pas effectivement de la couverture santé. Cette estimation, tirée du rapport du Conseil supérieur des comptes pour 2024-2025, englobe aussi bien les personnes non inscrites dans un régime que celles qui, bien qu'immatriculées, se trouvent en situation de « droits fermés » — c'est-à-dire privées d'accès effectif aux prestations. Ce phénomène touche principalement les travailleurs non salariés et certains salariés du privé en emploi discontinu.

Le Conseil recommande de rendre l'inscription à l'AMO obligatoire pour tous et de supprimer purement et simplement la notion de « droits fermés », afin de garantir un accès inconditionnel aux soins pour l'ensemble des citoyens.

La CNSS en position de monopole décisionnel

La réforme consacre une centralisation sans précédent des pouvoirs au sein du conseil d'administration de la CNSS, qui héritera de la compétence sur l'ensemble des régimes — secteur public, secteur privé et AMO-Tadamon. Le CESE s'en alarme, pointant le risque d'une concentration excessive du pouvoir décisionnel susceptible de fragiliser la gouvernance du système. Il soulève par ailleurs la difficulté de fusionner deux cultures organisationnelles distinctes — celle, historiquement mutualiste, de la CNOPS, et celle, plus technocratique, de la CNSS — avec les tensions sociales que cela pourrait engendrer.

Le transfert automatique des personnels de la CNOPS vers la CNSS, prévu aux articles 6 et 7 du projet de loi avec maintien des droits acquis et des régimes de retraite, ne dissipe pas toutes les craintes. Le Conseil estime que cette intégration, si elle n'est pas accompagnée d'un plan rigoureux d'harmonisation des parcours professionnels, pourrait entraîner une perte d'expertise spécialisée dans le secteur public et des conflits sociaux.

Le CESE recommande d'activer les réformes prévues par la loi 02.24 relative à la composition et aux attributions du conseil d'administration de la CNSS, et d'élargir ce dernier pour y inclure les représentants des travailleurs non salariés, du secteur public et des étudiants — des catégories aujourd'hui absentes de l'instance de décision. Il insiste également sur l'absence des mutuelles dans la nouvelle architecture de gouvernance, un oubli qu'il qualifie de préoccupant.

Un flou juridique autour de la période transitoire

Le texte prévoit le maintien, pour une période dont la durée reste à fixer par voie réglementaire, de la couverture médicale assurée par des contrats collectifs auprès de compagnies d'assurance, ainsi que de la couverture collective via les mutuelles ou caisses internes — à condition que leurs prestations soient au moins équivalentes à celles de l'AMO de base. Ce dispositif concerne environ 1,7 million d'assurés.

Le CESE relève que l'absence de calendrier précis plonge les compagnies d'assurance dans l'incertitude et les entreprises dans un flou juridique préoccupant. Il note également que le sort des conventions liant la CNOPS aux mutuelles est renvoyé à un décret, sans indication de durée ni de garantie de renouvellement, ce qui fait peser un risque de marginalisation progressive des mutuelles — pourtant garantes d'une relation de proximité historique avec les quelque 3 millions d'assurés du secteur public.

Six renvois réglementaires qui posent un problème constitutionnel

Plus fondamentalement, le CESE identifie six dispositions du projet de loi qui renvoient à des textes réglementaires des questions relevant, par nature, du domaine de la loi au sens de l'article 71 de la Constitution. Il s'agit de la durée de la période transitoire pour la couverture par les assurances privées (article 114 de la loi 65.00), de la durée de maintien des conventions avec les mutuelles (article 12 du projet de loi), des critères d'éligibilité à l'AMO-Tadamon (article 116 de la loi 65.00), du plafond de financement des services de prévention (article 8 bis), du calendrier de transfert des comptes financiers du régime étudiant (article 13) et des délais d'accès au droit à la couverture pour les étudiants (article 14).

Le Conseil estime que le législateur devrait fixer lui-même les taux planchers et plafonds des cotisations, la durée des périodes transitoires, les critères généraux d'éligibilité et les délais d'entrée en vigueur, en ne laissant au pouvoir réglementaire que les modalités techniques d'application.

Les étudiants, grands perdants potentiels de la réforme

La suppression du régime spécifique d'assurance maladie des étudiants (loi 116.12) constitue, aux yeux du Conseil, un point de vigilance majeur. En rattachant les étudiants à leurs parents en tant qu'ayants droit, la réforme conditionne leur couverture à l'affiliation effective de ces derniers. Or, dans un pays où près d'un quart de la population demeure hors du système d'assurance maladie, cette disposition risque de priver de protection une fraction significative de la population étudiante.

Le CESE alerte également sur une probable augmentation du reste à charge pour les étudiants, dans la mesure où les taux de remboursement pratiqués par la CNSS sont inférieurs à ceux appliqués par la CNOPS. L'article 14 du projet de loi prévoit que les étudiants marocains dont les cotisations étaient prises en charge par l'État basculeront vers le régime AMO-Tadamon, mais selon des modalités et délais qui seront fixés par voie réglementaire — un renvoi que le Conseil juge porteur de risques de retard ou de perte de droits.

Il recommande soit de rétablir un régime autonome pour les étudiants — d'autant plus pertinent dans un contexte où les politiques publiques en faveur de la jeunesse sont érigées en priorité —, soit d'instaurer un mécanisme automatique de couverture pour les étudiants orphelins ou ceux dont les parents ne bénéficient d'aucune assurance, sans exiger leur inscription au Registre social unifié.

L'avenir incertain des mutuelles et le déséquilibre de l'offre de soins

Le CESE pointe l'incertitude qui pèse sur le devenir des mutuelles. Leur statut juridique après le transfert vers la CNSS reste flou, et leur autonomie institutionnelle ainsi que leur capacité stratégique d'intervention pourraient être affaiblies. Le Conseil rappelle que le secteur mutualiste a joué un rôle historique dans la couverture du secteur public et dispose d'un réseau de 232 unités médico-sociales. Il recommande de préserver et de réhabiliter ce secteur en l'orientant vers une offre de couverture complémentaire — incluant la prise en charge des ascendants —, en créant des fédérations de mutuelles dans un cadre de gouvernance transparent, et en achevant la mise à jour du code de la mutualité.

Sur le plan de l'offre de soins, le Conseil rappelle que le secteur privé capte aujourd'hui 90 % des dépenses de l'AMO, tandis que l'hôpital public souffre d'un sous-financement chronique. Le Maroc ne compte que 166 hôpitaux publics pour une capacité totale de 26 678 lits, face à plus de 400 cliniques privées disposant de 14 500 lits et d'équipements de pointe, concentrées dans les grandes villes. La densité médicale nationale (2,2 professionnels pour 1 000 habitants) reste très inférieure au seuil critique de 4,45 fixé par l'OMS, un déficit aggravé par l'exode des compétences médicales et les disparités territoriales laissant plusieurs zones rurales en situation de désert médical. Le budget du secteur de la santé a certes progressé de 126 % entre 2000 et 2026, passant de 18,7 à 42,3 milliards de dirhams, avec le recrutement de 38 134 professionnels de santé et la programmation de 7 nouveaux CHU, mais le CESE insiste sur la nécessité d'accélérer la mise en œuvre de la loi-cadre 06.22 sur le système national de santé pour répondre à la demande croissante liée à l'élargissement de la base des assurés.

Ce que disent les expériences internationales

L'avis consacre un chapitre entier aux enseignements des réformes similaires menées à l'étranger. La Tunisie, dont le modèle présente de fortes similitudes avec le cas marocain, a créé en 2004 un fonds unique (CNAM) en fusionnant les caisses des secteurs public et privé. Si la couverture atteint 95 % de la population, le déficit structurel chronique — de l'ordre de 17 % des dépenses — illustre les limites d'une unification institutionnelle non accompagnée de réformes paramétriques. Le ratio bénéficiaires/cotisants s'est par ailleurs dégradé, passant de 2,8 en 2005 à 1,9 en 2023.

L'Égypte a opté en 2018 pour une approche territoriale progressive, gouvernorat par gouvernorat, sur un horizon de quinze ans — un tempo qui permet de tester et d'ajuster les mécanismes avant de les généraliser. À l'inverse, le Maroc a choisi une transition rapide dont le délai n'excède pas douze mois.

Le Chili offre un modèle alternatif avec son fonds national de santé (FONASA), qui assure la péréquation entre les régimes sans procéder à leur fusion complète, préservant ainsi l'identité des caisses tout en garantissant la solidarité entre elles. Ce dispositif a permis d'atteindre 96 % de couverture et d'améliorer l'équité d'accès sans risquer de transferts financiers implicites entre régimes. La Turquie, enfin, a unifié trois fonds au sein d'une institution unique (SGK) en 2003, atteignant une couverture quasi universelle mais avec un reste à charge de 30 % — preuve que la fusion ne résout pas automatiquement le problème du financement.

Le CESE en tire 6 leçons : l'unification institutionnelle ne suffit pas à elle seule  elle ne garantit pas l'équilibre financier  la transparence et la séparation des comptes sont essentielles  la transition requiert un pilotage fort appuyé sur des indicateurs de suivi  la contribution de l'État au financement de la solidarité doit être sanctuarisée  et la gouvernance participative et représentative est un prérequis, non un accessoire.

Dix-huit recommandations pour encadrer la mise en œuvre

Le Conseil, conscient que la loi a déjà été votée, concentre ses propositions sur les conditions de sa mise en œuvre. Il les organise en quatre axes.

En matière de mesures d'urgence, le CESE préconise la réalisation immédiate d'une étude actuarielle globale validée par un comité d'experts indépendant, couvrant un horizon d'au moins vingt ans pour chaque régime  la révision des cotisations du secteur public par la suppression du plafond ou l'ajustement des taux, assortie de la mise à jour de la tarification nationale de référence gelée depuis 2006  et la suppression effective des « droits fermés » pour garantir l'accès inconditionnel aux soins, en finançant le système par l'ensemble des revenus — salariaux et non salariaux — complété par une contribution sociale généralisée prélevée sur les produits et activités à effets addictifs.

Sur le plan législatif, les recommandations incluent la préservation et la réhabilitation du secteur mutualiste avec une offre de couverture complémentaire structurée et une gouvernance de type fédéral  la création d'une branche dédiée aux accidents du travail et maladies professionnelles couvrant l'ensemble des actifs  l'instauration d'un objectif national de dépenses d'AMO voté annuellement par le Parlement  le rétablissement du régime autonome de couverture des étudiants ou, à défaut, un mécanisme automatique pour les étudiants orphelins ou sans parents assurés  la création d'un mécanisme souverain de collecte des cotisations distinct de l'organisme gestionnaire  l'élargissement de la composition du conseil d'administration de la CNSS conformément à la loi 02.24  la fixation d'un plafond légal de 2 % des cotisations pour le financement des actions de prévention  et l'inscription dans la loi elle-même des dispositions actuellement renvoyées au règlement concernant les cotisations, les périodes transitoires, l'éligibilité à l'AMO-Tadamon et le régime des étudiants.

Concernant la transformation numérique, le CESE alerte sur les risques liés à l'unification de deux systèmes d'information développés indépendamment pendant des décennies, selon des architectures et des référentiels distincts. Il appelle à soumettre le nouveau système unifié à des procédures d'autorisation préalable et d'audit de conformité aux normes de cybersécurité, conformément à la loi 09.08 sur la protection des données personnelles  à solliciter l'avis de la Commission nationale de contrôle de la protection des données (CNDP) sur les textes réglementaires relatifs au traitement des données de santé  et à garantir aux assurés le droit d'accès à leur dossier médical et à des informations précises sur la protection de leurs données, assorti d'un médiateur numérique pour les personnes peu familiarisées avec les outils digitaux.

Enfin, en matière de mesures d'accompagnement, le Conseil recommande l'accélération de la prescription électronique, des protocoles thérapeutiques contraignants et de l'activation des compétences de la Haute Autorité de santé  la révision des prix des médicaments sous supervision du ministère de la Santé et la promotion systématique des génériques  la publication d'un plan de transition détaillé avec des indicateurs de performance mesurables — délais de remboursement plafonnés à 30 jours, enquête annuelle de satisfaction des assurés, taux de rejet des dossiers  le renforcement massif de l'offre publique de soins et l'accélération de la mise en œuvre de la loi-cadre 06.22  la publication annuelle de comptes de la protection sociale distinguant chaque branche (maladie, retraite, allocations familiales) et présentés devant le Parlement  et la réalisation d'un audit externe indépendant sur la qualité de l'accueil et des services rendus, assorti d'un plan d'amélioration et de mesures de lutte contre la fraude.

Une loi en vigueur début 2027, mais sous surveillance

L'entrée en vigueur de la loi est prévue dans un délai de douze mois à compter du premier jour du mois suivant sa publication, soit aux alentours de février-mars 2027. D'ici là, le CESE appelle à un dialogue soutenu avec l'ensemble des parties prenantes — syndicats, représentants des employeurs, mutuelles, professionnels de santé et associations de patients — pour que cette réforme d'envergure ne se transforme pas en facteur d'instabilité pour un système de protection sociale encore fragile.

Le Conseil conclut en rappelant que la confiance des citoyens dans le système de protection sociale constitue un « capital stratégique » qu'il convient de préserver et de renforcer. Le message est clair : l'unification de la gestion est un passage obligé, mais elle ne sera un progrès que si elle s'accompagne des garde-fous financiers, institutionnels et sociaux que le texte actuel ne prévoit pas.

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